Hulpvraag Corona

Man/Vrouw

Naam hulpverlener*

Maatschappelijke organisatie (en eventueel afdeling)

Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)*

E-mailadres*

Wanneer en hoe ben je het beste bereikbaar (op welke werkdagen bijv.)

Naam hulpontvanger*

Adres hulpontvanger*

Straat + huisnummer Stad

Telefoonnummer hulpontvanger (bij voorkeur mobiel)*

Omschrijving situatie (gezinssamenstelling, leeftijd, gezondheid, sociaal netwerk, bijzonderheden, e.d.)

Gaat het om eenmalige of terugkerende hulp?*

Gewenste hulp/bemoediging

Waarom heeft jouw cliënt deze hulp nodig en kan dit niet via andere initiatieven geregeld worden?*

Wanneer is de hulp gewenst?

Is de omgeving coronaproof? Welke maatregelen tref je om contact tussen de vrijwilliger en hulpontvanger te vermijden?*

Toelichting

Akkoordverklaring*

Ik ga ermee akkoord dat Present de persoonsgegevens verwerkt.
Ik heb de richtlijnen van de Rijksoverheid met mijn cliënt(en) besproken en ik zie er naar vermogen op toe dat ze die richtlijnen naleven.

Video