Buurten met Boodschappen

Aanmelden hulpverlener

Aanmeldformulier Buurten met Boodschappen (hulpverleners)

Met onderstaand formulier kun je jouw cliënt aanmelden voor het Buurten met Boodschappen. In sommige gevallen zullen we vragen om een aanvullend financieel overzicht in te vullen of een budgetoverzicht toe te sturen. Na ontvangst van het formulier en de eventuele aanvullende financiële informatie zullen we contact met je opnemen om de hulpvraag te bespreken.

Heb je vragen over de werkwijze van Buurten met Boodschappen, het aanmeldformulier of twijfel je of jouw cliënt in aanmerking komt? Neem dan gerust contact met ons op.

Toelichting bij het formulier : Voor wie is Buurten met Boodschappen bedoeld?

Voor stadsgenoten die :
  • te maken hebben met een moeilijke financiële situatie (rond het bestaansminimum) waar het komende jaar geen verandering in lijkt te komen.
  • openstaan voor het 'buurten' (samen een kopje koffie/ thee drinken ) wanneer de vrijwilliger de boodschappen komt brengen.


We verwachten van jou als hulpverlener: 
  • dat je goed zicht kunt geven op de financiële situatie van je cliënt.
  • dat je aanwezig bent tijdens het kennismakingsbezoek en het eindevaluatiegesprek en gedurende het jaar betrokken bent.*
  • dat je jouw cliënt op de hoogte hebt gebracht van de inhoud van dit meldformulier en dat hij/zij toestemming heeft gegeven om de verstrekte gegevens te verwerken en op te slaan conform de regels van ons AVG-privacy beleid.*
  • Neem eerst contact met ons op als er sprake is verslavingsproblematiek (bv. alcohol/ drugs) of als er zijn meer dan twee grotere huisdieren aanwezig zijn.**

Neem eerst contact met ons op als er sprake is verslavingsproblematiek (bv. alcohol/ drugs) of als er zijn meer dan twee grotere huisdieren aanwezig zijn
 * Wanneer de kans groot is dat de hulpverlening in de loop van het jaar stopt, neem dan even contact met ons op voor overleg.
 ** In verband met de privacywetgeving is het belangrijk dat je geen specifieke medische gegevens van je cliënt in het formulier zet (tenzij dit voor Buurten met Boodschappen van groot belang is). Uiteraard gaan we met de gegevens van je cliënt zorgvuldig om, conform de nieuwe AVG-richtlijnen over privacy. 

Naam hulpverlener(Vereist)
Werkdagen

Naam Cliënt
Geboortedatum
Adres
Heeft jouw cliënt eerder deelgenomen aan Buurten met Boodschappen?
Ons uitgangspunt is dat deelnemers maximaal 2 jaar een Buurten met Boodschappen kunnen ontvangen. Als je aanleiding ziet voor een uitzondering hierop, dan vragen we je om dit te motiveren bij de volgende vraag.
O.a. gezinssamenstelling, leeftijden van eventuele kinderen, woonsituatie, hulp van netwerk en familie, lidmaatschap van kerkgenootschap, aantal en soort huisdieren, bijzonderheden en een toelichting waarom een Buurten met Boodschappen passend zou zijn voor jouw cliënt.
Voer een nummer in van 0 tot 3000.
Hoeveel houdt jouw cliënt over voor levensonderhoud na aftrek van alle vaste lasten of hoeveel leefgeld ontvangt jouw cliënt per maand? Maak een schatting wanneer je niet exact weet wat er overblijft na aftrek van vaste lasten.
Welke van onderstaande situaties zijn van toepassing op jouw cliënt?(Vereist)