Aanmeldformulier voor ontvangers van een zomerpakket

"*" geeft vereiste velden aan

Naam hulpverlener*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer hulpverlener*

E-mailadres hulpverlener*

Naam ontvanger*

Voornaam Achternaam

Adresgegevens ontvanger*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats (Gemeente Apeldoorn)

Deze informatie wordt gebruikt voor een goede match.

Telefoonnummer ontvanger*

E-mailadres ontvanger*

Waarom draag je deze ontvanger aan?*

Samenstelling van het huishouden/gezin ontvanger*

Leuk om te weten over de ontvanger(s) voor de vrijwilliger

Denk aan hobby’s, wensen, e.d.

Bijzonderheden over de ontvanger(s) die een vrijwilliger moet weten

Denk aan lichamelijke of verstandelijke beperkingen, kwetsbare omstandigheden, e.d.

Heb je nog op- of aanmerkingen?

Akkoordverklaring verwerking persoonsgegevens*

Ik ga ermee akkoord dat Stichting Present de persoonsgegevens verwerkt

Ik verklaar dat de verstrekte informatie over mijn cliënt met medeweten en toestemming van deze is gegeven